inloggen / registreer

Jurisprudentie

BJ3805

Datum uitspraak2009-07-23
Datum gepubliceerd2009-07-27
RechtsgebiedBestuursrecht overig
Soort ProcedureEerste aanleg - enkelvoudig
Instantie naamRechtbank Leeuwarden
Zaaknummers09/671
Statusgepubliceerd

Indicatie

Artikel 118a van de Zorgverzekeringswet. Compensatie eigen risico zorgverzekering. Indeling in FKG. Onderzoeksplicht CAK.

Uitspraak

RECHTBANK LEEUWARDEN Sector bestuursrecht procedurenummer: AWB 09/671 uitspraak van de enkelvoudige kamer van 23 juli 2009 als bedoeld in afdeling 8.2.6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in het geding tussen [eiser], wonende te Leeuwarden, eiser, en het Centraal Administratie Kantoor, verweerder. Procesverloop Bij brief van 25 februari 2009 heeft verweerder (hierna: het CAK) eiser (hierna: [eiser]) mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Zorgverzekeringswet (ZVW). Tegen dit besluit heeft [eiser] beroep ingesteld. Nadat partijen daarvoor toestemming hebben gegeven, heeft de rechtbank met toepassing van artikel 8:57 van de Awb bepaald dat het onderzoek ter zitting achterwege blijft. De rechtbank heeft daarop het onderzoek gesloten. Motivering Feiten 1.1 [eiser] heeft op 4 november 2008 compensatie van het eigen risico van zijn zorgverzekering (hierna: compensatie) aangevraagd op de grond dat hij in 2006 en 2007 gedurende minimaal 180 dagen per jaar een medicijn gebruikte voor aandoeningen aan zijn longen en hart. Bij besluit van 24 december 2008 heeft het CAK deze aanvraag afgewezen. 1.2 Bij het bestreden besluit heeft het CAK het bezwaar van [eiser] tegen het besluit van 24 december 2008 ongegrond verklaard op de grond dat [eiser] blijkens informatie die het CAK via de zorgverzekeraar heeft ontvangen, in het jaar 2007 wel, maar in het jaar 2006 niet in een farmaceutische kostengroep (FKG) is ingedeeld. Geschil 2.1 [eiser] stelt zich op het standpunt dat het CAK zijn aanvraag ten onrechte heeft afgewezen omdat hij al sinds 1982 longpatiënt en sinds 1994 hartpatiënt is, hij voor die aandoeningen steeds dezelfde medicijnen heeft gebruikt en hij dus ook in het jaar 2006 in een FKG behoorde te zijn ingedeeld. 2.2 Het CAK handhaaft het bestreden besluit. Het CAK stelt zich primair op het standpunt dat dient te worden uitgegaan van de door de zorgverzekeraar van [eiser] via Vektis c.v. (hierna: Vektis) aan hem verstrekte gegevens en dat uit deze gegevens blijkt dat [eiser] niet in aanmerking komt voor compensatie. Het CAK is van mening dat hij aan zijn onderzoeksplicht heeft voldaan door Vektis in het kader van het bezwaar voor de tweede maal te verzoeken aan te geven of [eiser] in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Subsidiair stelt het CAK zich op het standpunt dat uit de bij eisers zorgverzekering opgevraagde gegevens met betrekking tot eisers medicijngebruik blijkt dat eiser in 2006 terecht niet in een FKG is ingedeeld en dat hij dus niet in aanmerking komt voor compensatie. Beoordeling van het geschil 3.1 Ingevolge 118a, eerste lid, van de ZVW hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Ingevolge het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge het vierde lid kan bij ministeriële regeling - voor zover in deze zaak van belang - worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt. 3.2 Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's. 3.3 Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer. 3.4 Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol". In tabel B4.2 van Bijlage 4 zijn onder respectievelijk 6 en 10 vermeld: cara en hartaandoeningen. De titel van deze tabel luidt "Gewichten voor het criterium FKG's (> 180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro's per verzekerde)". 3.5 Zoals de rechtbank eerder heeft overwogen in haar uitspraak van 9 april 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN: BI0652) is zij van oordeel dat uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt dat het CAK zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op zijn beurt aan het CAK. De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt het CAK niet mede in welke FKG een verzekerde is ingedeeld. Indien het CAK van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie. Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat het CAK in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG behoort te zijn ingedeeld en dat het CAK in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens. 3.6 De rechtbank heeft in voormelde uitspraak tevens overwogen dat de hiervoor weergegeven uitgangspunten niet gelden indien een verzekerde het CAK in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan het CAK kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de rechtbank dient het CAK in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt. 3.7 In dit geval heeft [eiser] in het kader van zijn aanvraag en zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan geen gegevens verstrekt op basis waarvan het CAK kon beoordelen of [eiser] in het jaar 2006 behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. [eiser] heeft eerst in het kader van deze beroepsprocedure enige gegevens verstrekt omtrent zijn medicijngebruik. Bovendien hebben deze gegevens betrekking op het jaar 2009, zodat op basis daarvan niet kan worden beoordeeld of [eiser] in het jaar 2006 behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Hieruit volgt naar het oordeel van de rechtbank dat het CAK in dit geval heeft voldaan aan zijn onderzoeks- en motiveringsplicht door Vektis nogmaals te verzoeken aan te geven of [eiser] in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld en door op basis van de reactie van Vektis op dat verzoek vast te stellen dat [eiser] in 2007 wel, maar in 2006 niet was ingedeeld in een FKG. Dit betekent dat het beroep ongegrond is. 3.8 Ten overvloede overweegt de rechtbank het volgende. Het CAK heeft met toestemming van [eiser] de gegevens omtrent diens medicijnafname in de jaren 2006 en 2007 opgevraagd. Gelet op hetgeen de rechtbank hiervoor onder 3.7 heeft overwogen, was het CAK daartoe niet verplicht. Uit de opgevraagde gegevens blijkt onder meer dat [eiser] in het jaar 2006 medicijnen heeft afgenomen voor hoog cholesterol, hartaandoeningen en cara. Zoals hiervoor onder 3.4 is overwogen, geeft indeling in de FKG "hoog cholesterol" geen aanleiding voor het toekennen van compensatie. De werkzame stoffen van de medicijnen die [eiser] heeft afgenomen voor zijn hartaandoening (te weten perindopril, diltiazem en bisoprolol) komen niet voor op de door het CAK overgelegde lijst van werkzame stoffen die aanleiding geven tot indeling in een FKG. Daarom is [eiser] terecht niet ingedeeld in de FKG "hartaandoeningen". Voor zijn longaandoening heeft [eiser] in 2006 blijkens de opgevraagde gegevens de medicijnen seretide en salbutamol afgenomen. Deze medicijnen bevatten de werkzame stoffen salmeterol, flucticason en salbutamol. Deze werkzame stoffen komen voor op de door het CAK overgelegde lijst. Zij kunnen aanleiding geven tot indeling in de FKG "CARA", mits van de medicijnen waarin zijn voorkomen tezamen ten minste 180 standaard dagdoseringen zijn afgenomen. Dit volgt uit artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering en tabel B4.2 van de bij die regeling behorende bijlage 4. Voor indeling in een FKG is dus niet bepalend of [eiser] de desbetreffende medicijnen in 2006 gedurende meer dan 180 dagen medicijnen heeft gebruikt, maar of hij in 2006 van die medicijnen meer dan 180 standaard dagdoseringen heeft afgenomen. Blijkens informatie van de World Health Organisation (WHO) (afkomstig van de website www.whocc.no) is de standaard dagdosering van de door [eiser] gebruikte seretide (discus met inhalatiepoeder) twee doseringen. Nu [eiser] in 2006 blijkens de opgevraagde informatie 4 discussen heeft afgenomen en deze ieder 60 doseringen bevatten, volgt hieruit dat [eiser] in 2006 120 standaard dagdoseringen seretide heeft afgenomen. Blijkens informatie van de WHO is de standaard dagdosering van de door [eiser] gebruikte salbutamol (inhaler aerosol) 0,8 mg. Nu [eiser] in 2006 blijkens de opgevraagde informatie 200 doseringen van 100 mcg (= 0,1 mg) salbutamol heeft afgenomen, volgt hieruit dat [eiser] in 2006 25 standaard dagdoseringen salbutamol heeft afgenomen. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat [eiser] in 2006 in totaal 145 (en dus minder dan 180) standaard dagdoseringen heeft afgenomen en dat hij dus terecht niet is ingedeeld in de FKG "CARA". Dit leidt tot de slotsom dat het CAK [eiser] terecht geen compensatie heeft toegekend, omdat [eiser] in 2006 niet behoorde te zijn ingedeeld in een relevante FKG. Proceskosten 4. De rechtbank ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling. Beslissing De rechtbank verklaart het beroep ongegrond. Aldus gegeven door mr. E. de Witt, rechter, in tegenwoordigheid van mr. F.F. van Emst als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 juli 2009. w.g. E. de Witt w.g. F.F. van Emst Rechtsmiddel Tegen deze uitspraak staat voor partijen het rechtsmiddel hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:13 in samenhang met artikel 6:24 van de Awb. Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan: de Centrale Raad van Beroep Postbus 16002 3500 DA Utrecht In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt. Afschrift aangetekend verzonden op: 24 juli 2009