Jurisprudentie

BB2007

Datum uitspraak2007-07-31
Datum gepubliceerd2007-08-20
RechtsgebiedHandelszaak
Soort ProcedureKort geding
Instantie naamRechtbank Arnhem
Zaaknummers157604
Statusgepubliceerd
SectorVoorzieningenrechter

Indicatie

Zorgverzekeraar dient gevraagde medische behandeling te vergoeden indien deze behandeling naar de stand van wetenschap en praktijk (voorheen het gebruikelijkheidscriterium) voor vergoeding in aanmerking dient te komen.

Uitspraak

vonnis RECHTBANK ARNHEM Sector civiel recht zaaknummer / rolnummer: 157604 / KG ZA 07-404 Vonnis in kort geding van 31 juli 2007 in de zaak van [eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres, advocaat en procureur mr. M.P.J. Rubens te Boven-Leeuwen, tegen onderlinge waarborgmaatschappij MENZIS ZORGVERZEKERAAR U.A. gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen, gedaagde, advocaat mr. A. van der Eijk te Groningen. Partijen zullen hierna [eiseres] en Menzis genoemd worden. 1. De procedure 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding - de mondelinge behandeling - de pleitnota van Menzis. 1.2. Ten slotte is vonnis bepaald. 2. De feiten 2.1. [eiseres] heeft bij Menzis een zorgverzekering afgesloten, de zogenaamde Menzis ZorgVerzorgd verzekering. 2.2. [eiseres] heeft al geruime tijd rugklachten. Zij heeft daarvoor in 1986 een kanaalstenose-operatie en in 1991 HNP-operatie op het niveau L4/5-S1 links ondergaan. 2.3. [eiseres] heeft per maart 2006 opnieuw rugklachten. Zij is daarom op 12 april 2006 onderzocht in het Scheperziekenhuis te Emmen door neurochirurg dr. B.J. Lamers. In zijn brief van 18 mei 2006 heeft dr. Lamers onder andere het volgende vermeld: Patiënte heeft klachten sinds maart, ze verbeteren niet. De MRI suggereert een H.N.P. L4-L5, rechts meer dan links. Zij is reeds 2 maal geopereerd, waarbij een grote dorsale decompressie blijkbaar verricht is en de processus spinosus L5 en S1 ontbreken. Dit maakt de operatie niet eenvoudig, zeker het feit dat er al 2 keer geopereerd is. In principe is een operatie-indicatie te stellen maar toch wel met een verhoogd operatierisico. (…) 2.4. Op 18 juli 2006 zou [eiseres] opnieuw geopereerd worden aan haar hernia. Deze operatie is op het allerlaatste moment niet doorgegaan. Bij brief van 26 juli 2006 heeft dr. Lamers onder meer het volgende bericht: Bij de opname gaf patiënte aan dat ze eigenlijk alleen maar een doofheid had in het been. De kracht was verder goed en eigenlijk had ze ook geen pijnklachten meer. Ik onderzocht haar en vond eigenlijk geen tekenen van radiculaire prikkeling of uitval meer. Op dat moment heb ik patiënte geprobeerd uit te leggen dat het beter is om de situatie af te wachten en pas tot een operatie over te gaan als er echt een harde indicatie voor bestaat. (…). 2.5. [eiseres] heeft vervolgens een second opinion gevraagd bij het UMCG te Groningen. Neurochirurg dr. J.M.A. Kuijlen heeft op 24 augustus 2006 onder meer het volgende bericht: Patiënte heeft sinds maart uitstralende pijn in het rechter been het meest volgens het L5 traject. Op dit moment bij neurologisch onderzoek evenwel geen evident actief radiculair syndroom. Het werk dat ze op de sociale werkplaats uitvoert doet ze nu niet. Ik heb uitgebreid met patiënte en haar ouders gesproken. Patiënte voelt op dit moment veel voor een operatie. Evenwel na uitvoerige voorlichting met ook aangeven van de risico’s van een re-operatie heb ik haar kunnen overtuigen dat mijn inziens conservatief beleid op dit moment de voorkeur verdient. (…) 2.6. Op 24 oktober 2006 is een controle MRI verricht. Dr. Kuijlen bericht daarover op 12 december 2006: Deze MRI laat een afname zien van de grootte van de HNP op het niveau L4-L5 waarbij met name de mediane bulging is afgenomen. Patiënte heeft nog steeds dezelfde klachten als bij het pk-bezoek op 14-08-’06. Nog steeds geen actief radiculair syndroom. Dit, in combinatie met de beeldvorming waarbij de grootte van de HNP is afgenomen, is mijn advies om verder een conservatief beleid te voeren. 2.7. [eiseres] is op 31 januari 2007 door dr. M. Iprenburg, orthopedisch chirurg, onderzocht. Bij zijn onderzoek heeft dr. Iprenburg gebruik gemaakt van de MRI-scan van 24 oktober 2006. Dr. Iprenburg schrijft in zijn verslag van 1 februari 2006 het volgende: Gezien de duur en de ernst van de klachten werd de mogelijkheid van een percutante transforaminale endoscopische L4/5 rechts besproken, evenals de risico’s ervan. Voor meer informatie over deze methode zie ook www.rugkliniek.iprenburg.nl. 2.8. Bij brief van 1 februari 2007 heeft [eiseres] voor de door dr. Iprenburg voorgestelde behandeling een vergoeding gevraagd aan Menzis. Bij brief van 23 februari 2007 heeft Menzis de gevraagde vergoeding afgewezen. De gemotiveerde reactie van dr. Iprenburg van 28 februari 2007 op deze afwijzing heeft geen wijziging van het standpunt van Menzis tot gevolg gehad. 2.9. De verzekerde prestaties zijn door Menzis opgenomen in artikel 8 van de polisvoorwaarden. In artikel 8.2 is het volgende bepaald: De inhoud en omvang van de zorgvormen ter zake waarvan recht op zorg bestaat, worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg van diensten. 2.10. Het College van zorgverzekeringen (hierna: het CVZ) bepaalt op grond van artikel 64 en 65 van de Zorgverzekeringswet de omvang van de dekking van de zorgverzekering. Op grond van voorheen artikel 74 Ziekenfondswet en thans artikel 114 Zorgverzekeringswet beoordeelt het CVZ in haar adviezen de gebruikelijkheid c.q. “stand van wetenschap en praktijk”. 2.11. Op 20 april 2007 heeft het CVZ aan Menzis advies uitgebracht over de vraag of de door [eiseres] voorgestelde operatie al dan niet onder de reikwijdte van de polisvoorwaarden valt. Dit advies is tevens verwoord in een brief van 1 mei 2007 aan dr. Iprenburg. Het CVZ stelt zich op het standpunt dat de beroepsgroep op dit moment niet unaniem is in haar standpunt over de vraag of de endoscopische transforaminale benadering van een lumbale hernia al dan niet behoort tot “de stand van wetenschap en praktijk” en dat er daarom stappen zijn ondernomen een review tot stand te brengen. De uitkomst van deze review wordt echter niet voor november van dit jaar veracht. De CVZ schrijft vervolgens: Op dit moment moet het College echter vasthouden aan het gegeven dat blijkens de search van 2006 met betrekking tot de endoscopische transforaminale benadering van een lumbale hernia, deze behandeling nog niet behoort tot “de stand van wetenschap en praktijk” en daarmee nog niet behoort tot de te verzekeren prestaties. 2.12. In artikel 10 sub a van de polisvoorwaarden is bepaald: Onverminderd hetgeen is bepaald in artikel 8 heeft verzekerde op een zorgvorm slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud, omvang en uit het oogpunt van doelmatigheid redelijkerwijs is aangewezen. 3. Het geschil 3.1. [eiseres] vordert samengevat - dat Menzis zal worden veroordeeld te besluiten dat de door dr. Iprenburg uit te voeren endoscopische decompressie zal worden vergoed en voorts dat Menzis zal worden veroordeeld de inkomensschade te vergoeden die [eiseres] heeft geleden en lijdt doordat zij niet in staat is haar arbeid te hervatten. 3.2. [eiseres] legt aan haar vorderingen - eveneens kort samengevat - ten grondslag dat de zorg die wordt gevraagd wel onder de polisvoorwaarden valt. Zij verwijst daarvoor onder meer naar een medisch betoog dat dr. Iprenburg ten overstaan van de rechtbank ‘s-Hertogenbosch heeft gehouden. Uit die weergave zou blijken dat de door dr. Iprenburg voorgestane ingreep een aantal voordelen heeft boven de klassieke methode. Ook verwijst [eiseres] naar de verschillende verslagen van het CVZ. Uit die verslagen blijkt van verschillende visies binnen de beroepsgroep, wat voor het CVZ aanleiding is nader onderzoek in te stellen naar de vraag of de door dr. Iprenburg voorgestane operatie valt onder “de stand van wetenschap en praktijk”. De uitkomst van dit onderzoek wordt in november verwacht, maar het is volgens [eiseres] zeer waarschijnlijk dat de uitkomst voor haar positief zal zijn. In dit licht bezien is de weigering de vergoeding toe te kennen strijdig met de gesloten verzekeringsovereenkomst en ook onrechtmatig jegens haar, nu zij pijn lijdt en het risico loopt te worden ontslagen uit haar Wsw-dienstverband indien niet tijdig behandeling van de klachten en re-integratie plaatsvindt, aldus [eiseres]. Voor het overige stelt [eiseres] gemotiveerd wel degelijk door haar huisarts te zijn door verwezen naar dr. Iprenburg en aangewezen te zijn op de zorg. 3.3. Menzis voert gemotiveerd verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 4. De beoordeling 4.1. [eiseres] heeft de naamloze vennootschap Menzis Verzekeringen N.V. gedagvaard. Menzis heeft ter zitting aangegeven dat dit de O.W.M. Menzis Zorgverzekeraar u.a. had moeten zijn. Nu Menzis aan deze omissie geen gevolgen verbindt, wordt deze mededeling voor kennisgeving aangenomen en wordt [eiseres] geacht de juiste rechtspersoon te hebben gedagvaard. 4.2. Menzis betwist het spoedeisend belang omdat er geen sprake is van een radiculair syndroom, dat wil zeggen een harde indicatie voor een operatie. Van een harde indicatie is sprake als er objectiveerbare uitvalsverschijnselen zijn. Pijn kan een indicatie zijn voor een operatie, zeker als de pijn meer dan zes weken aanhoudt, maar pijn is subjectief en daarom nooit een harde indicatie voor een operatie, aldus Menzis. De voorzieningenrechter is van oordeel dat het al dan niet aanwezig zijn van een harde indicatie voor een herniaoperatie een onjuiste maatstaf is voor de beoordeling of er sprake is van een spoedeisend belang bij een uitspraak over voorliggende vraag. [eiseres] heeft voorshands geoordeeld voldoende aannemelijk gemaakt pijn te lijden en te kampen te hebben met inkomensverlies en mogelijk verlies van haar baan. De voorzieningenrechter is voorshands van oordeel dat dit voldoende redenen zijn om het spoedeisend belang van [eiseres] bij een uitspraak aanwezig te achten. 4.3. Bij de behandeling ter zitting hebben partijen de medische merites van de zaak uitgebreid toegelicht. Vooropgesteld wordt dat het niet aan de voorzieningenrechter is zich inhoudelijk uit te laten over de medische kant van de zaak. Geoordeeld zal moeten worden of [eiseres] op grond van de polisvoorwaarden en de uitleg daarvan recht kan doen gelden op vergoeding van de haar voorgestane medische ingreep door dr. Iprenburg. 4.4. Vast staat dat het criterium “de stand van wetenschap en praktijk” met de invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 in de plaats is gekomen van het eerder onder de ziekenfondswet gehanteerde gebruikelijkheidscriterium . Bij de invulling van het criterium “de stand van wetenschap en praktijk” kan worden verwezen naar de jurisprudentie zoals die is ontwikkeld door de Centrale Raad van Beroep en in adviezen van het CVZ in het kader van het gebruikelijkheidscriterium. Door de jurisprudentie van het Europees Hof van Justitie werd de norm voor de verzekerde zorg “hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden”. Indien niet duidelijk is welke zorg onder de verzekering valt, dient dit aan de hand van literatuuronderzoek bepaald te worden. De stand van de medische wetenschap en de mate van acceptatie in de medische praktijk zijn daarbij van doorslaggevende betekenis. 4.5. Uit de adviezen van het CVZ, overgelegd in onderhavige procedure, blijkt dat het CVZ ervan uitgaat dat, voor zover een endoscopische herniaoperatie al gebruikelijk wordt geacht in de kring van groepsgenoten, dit in ieder geval niet geldt ten aanzien van eerder geopereerde patiënten. Indien patiënten eerder zijn geopereerd is er sprake van littekenweefsel en met name dat maakt dat een endoscopische operatie door de beroepsgroep in zijn algemeenheid niet wenselijk wordt geacht. Menzis wijst in dit verband nog naar de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 20 oktober 2004, Rza 2005,7. In deze uitspraak is bevestigd dat een endoscopische herniaoperatie lumbaal bij iemand die reeds eerder een herniaoperatie heeft ondergaan niet gebruikelijk is, ondanks dat in voorkomende gevallen met succes zo’n operatie is toegepast. Het CVZ heeft het in haar advies van 20 april 2007 als volgt verwoord: Voor zover een endoscopische herniaoperatie al gerekend mag worden tot de stand van wetenschap en praktijk, geldt dit in ieder geval niet voor een endoscopische herniaoperatie bij een patiënt die al eerder geopereerd is op hetzelfde (lumbale) niveau door middel van een klassieke HNP-operatie. Dat door de uitspraak van de rechtbank Groningen van 9 februari 2006 het advies dienaangaande van het CVZ zou zijn achterhaald zoals [eiseres] stelt, is door Menzis gemotiveerd weersproken. 4.6. [eiseres] stelt vervolgens dat het niet gaat om een tweede of zelfs derde operatie. Zij stelt dat de operatie nu in een ander gebied van de rug plaatsvindt, namelijk op het niveau L 4-5 rechts in plaats van L4-5 links en daarom moet worden aangemerkt als een eerste operatie. Ter zitting is door de medisch adviseur van Menzis, mevrouw I. Harms echter vooralsnog voldoende aannemelijk gemaakt dat deze gebieden zodanig dicht bij elkaar liggen en de eerste operatie van [eiseres] een zodanig grote hernia betrof, dat daarmee de niveaus links en rechts in ieder geval in hetzelfde behandelgebied liggen. Ook heeft zij gemotiveerd gesteld dat door de kanaalstenose die [eiseres] heeft ondergaan op niveau L3 de kans op littekenweefsel in de daarom liggende gebieden groot is. Nu in het door dr. Iprenburg gelegen behandelgebied reeds sprake is van aanwezigheid van littekenweefsel door eerdere operaties, is daarmee de door hem voorgestane operatie aan te merken als een vervolgoperatie. Wat daar overigens ook van zij, dr. Iprenburg wil daarnaast de operatie transforaminaal uitoefenen. Daarvan heeft het CVZ heeft in haar advies van 20 april 2007/1 mei 2007 (nogmaals) bevestigd dat deze benadering (de endoscopische transforaminale benadering) van de lumbale hernia op dit moment niet behoort tot “de stand van wetenschap en praktijk”. Dat dit anders zou zijn, heeft dr. Iprenburg niet met medische stukken onderbouwd. 4.7. Menzis heeft voorts ten aanzien van het door het CVZ uit te voeren nieuwe onderzoek naar “de stand van wetenschap en praktijk” gesteld dat, nu er ten opzichte van het eerder door het CVZ uitgevoerde onderzoek geen nieuwe resultaten van relevante onderzoeken zijn gepubliceerd, niet te verwachten is dat het CVZ ten aanzien van een transforaminale operatie in de nabije toekomst anders zal adviseren dan zij thans doet. In ieder geval wenst Menzis niet te anticiperen op een mogelijk ander advies van het CVZ. 4.8. De voorzieningenrechter is gelet op het bovenstaande voorshands van oordeel dat de door dr. Iprenburg voorgestane operatie niet valt onder een verzekerde prestatie als bedoeld in artikel 8.2 van de polisvoorwaarden. 4.9. Voorts stelt Menzis dat er bovendien niet is voldaan aan het bepaalde in artikel 10 sub a van de polisvoorwaarden. De indicaties voor een herniaoperatie zijn objectiveerbare sensibele uitvalsverschijnselen of een onthoudbare pijn, die meer dan zes weken voortduurt en niet bestreden kan worden met een conservatieve therapie. Uit de informatie van dr. Lamers en dr. Kuijpers (zie hiervoor 2.3 t/m 2.6.) blijkt vooralsnog niet van een medische indicatie tot uitvoering van een herniaoperatie, nu er geen sprake is van een (actief) radiculair syndroom. Ook heeft de medisch adviseur I. Harms ter zitting toegelicht dat uit de informatie van dr. Iprenburg van 1 februari 2007, inhoudende dat de proef van Lasegue negatief is uitgevallen bij [eiseres] en dat de paresen (doofheid/verlamming) niet aantoonbaar waren, niet kan worden afgeleid dat er sprake is van een medische indicatie voor een operatie. Daarnaast heeft [eiseres] weliswaar ernstige pijnklachten die haar belemmeren in haar dagelijks functioneren, maar deze klachten kunnen vooralsnog medisch gezien niet als onhoudbaar worden gekwalificeerd. Bovendien is niet gebleken dat [eiseres] deze pijnklachten met een door Menzis aangeboden conservatieve therapie, zoals bijvoorbeeld “pijn de baas” en “omgaan met pijn” heeft geprobeerd te bestrijden. De medisch adviseur van Menzis heeft ter zitting uiteengezet dat deze pijnbehandeling tegenwoordig een multidisciplinaire behandeling is, waarbij vanuit verschillende invalshoeken getracht wordt de pijklachten te doen afnemen. Deze pijnbestrijding is dus van een geheel andere orde dan wat [eiseres] tot nu toe aan pijnbestrijding heeft ondergaan. Menzis stelt dat met de pijnklachten die [eiseres] ondervindt, zij zeker in aanmerking komt voor een door Menzis aangeboden conservatief pijnbestrijdingsprogramma. Nu er geen sprake is van een actief radiculair syndroom dan wel pijnklachten die ondanks een conservatieve therapie meer dat zes weken aanhouden, is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat niet is voldaan aan artikel 10 sub a van de polisvoorwaarden. 4.10. Bovenstaande leidt ertoe dat de vorderingen van [eiseres] op grond van het bepaalde in artikel 8.2. en artikel 10 sub a van de polisvoorwaarden zullen worden afgewezen. De overige weren behoeven daarom geen bespreking meer. [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Menzis worden begroot op: - vast recht EUR 251,00 - overige kosten 0,00 - salaris advocaat 816,00 Totaal EUR 1.067,00 5. De beslissing De voorzieningenrechter 5.1. wijst de vorderingen af, 5.2. veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van Menzis tot op heden begroot op EUR 1.067,00, 5.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad. Dit vonnis is gewezen door mr. I.D. Jacobs en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. I.A. van Gemert op 31 juli 2007.