inloggen / registreer

Jurisprudentie

AV0594

Datum uitspraak2006-01-25
Datum gepubliceerd2006-01-30
RechtsgebiedSociale zekerheid
Soort ProcedureHoger beroep
Instantie naamCentrale Raad van Beroep
Zaaknummers03/2767 ZFW
Statusgepubliceerd

Indicatie

Is terecht het standpunt ingenomen dat het uitvoeren van een endoscopische hernia-operatie en het plaatsen van een discusprothese niet behoort tot de geneeskundige hulp die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is?

Uitspraak

03/2767 ZFW U I T S P R A A K in het geding tussen: [appellant], wonende te [woonplaats], appellant, en OVM Univé Zorgverzekeraar U.A., gedaagde. I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING Namens appellant heeft mr. M.R.P. Ossentjuk, werkzaam bij Rechtshulp Noord te Assen, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Assen van 29 april 2003, reg.nr. 02/138 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen. Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend. Bij brief van 14 november 2005 heeft appellant nadere stukken ingezonden. Het geding is aan de orde gesteld ter zitting van de Raad op 30 november 2005, waar appellant en gedaagde - met voorafgaand bericht - niet zijn verschenen. II. MOTIVERING De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden. Appellant, die verzekerd is ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw), heeft sedert 1990 rugklachten en heeft zich in verband daarmee onder behandeling gesteld van orthopaedisch chirurgen. Appellant heeft gedaagde bij brief van 21 mei 2001 verzocht de kosten verbonden aan de behandeling van zijn rugklachten in de Alpha Klinik te München te vergoeden. Gedaagde heeft deze aanvraag bij primair besluit van 3 juli 2001 afgewezen. Op 2 augustus 2001 heeft appellant een endoscopische hernia-operatie (op het niveau L5-S1) ondergaan in de Alpha Klinik. Vervolgens is in deze kliniek op 23 november 2001 op het niveau L5-S1 een discusprothese geplaatst. Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft op 6 februari 2002 schriftelijk advies uitgebracht aan gedaagde. In dit advies is aangegeven dat een endoscopische hernia-operatie en het plaatsen van een discusprothese niet kan worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling zodat geen recht bestaat op vergoeding daarvan. Evenmin bestaat aanspraak op vergoeding van die behandelingen op grond van artikel 22 van de Verordening (EEG) nr. 1408/71. Bij besluit van 12 februari 2002 heeft gedaagde het bezwaar van appellant tegen het besluit van 3 juli 2001 ongegrond verklaard. Daarbij is aangegeven dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia en het plaatsen van een discusprothese niet gebruikelijk zijn in de kring van de beroepsgenoten zodat deze behandelingen niet kunnen worden aangemerkt als verstrekkingen waarop ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Zfw aanspraak bestaat. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 12 februari 2002 ongegrond verklaard. Zij heeft onder verwijzing naar de artikelen 8 en 9 van de Zfw, de artikelen 12 en 13 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb) en het arrest in de zaak Geraerts-Smits en Peerbooms van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJ) geoordeeld dat toestemming voor, c.q. vergoeding van de gevraagde behandelingen terecht is geweigerd op de grond dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia en het plaatsen van een discusprothese geen gebruikelijke behandelingen zijn, zodat zij niet kunnen worden aangemerkt als verstrekkingen waarop ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Zfw aanspraak bestaat. Appellant heeft in hoger beroep tegen deze uitspraak onder meer aangevoerd dat een endoscopische hernia-operatie en het plaatsen van een discusprothese als gebruikelijke behandelingen moeten worden aangemerkt. Gedaagde heeft gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt. De Raad komt tot de volgende beoordeling. In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of gedaagde zich bij het besluit van 12 februari 2002 terecht op het standpunt heeft gesteld dat het uitvoeren van een endoscopische hernia-operatie en het plaatsen van een discusprothese niet behoort tot de geneeskundige hulp die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. De Raad beantwoordt die vraag bevestigend. Voor wat betreft het aanbrengen van een discusprothese verwijst de Raad naar zijn uitspraak van 29 december 2004, gepubliceerd in onder meer LJN AS3350. In deze uitspraak is de Raad onder verwijzing naar de relevante regelgeving, het arrest van het HvJ van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, de gedingstukken en het verhandelde ter zitting tot het oordeel gekomen dat het aanbrengen van een discusprothese - in de periode in dat geding van belang - in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kon worden aangemerkt. Uit de thans in dit geding voorhanden zijnde gegevens blijkt naar het oordeel van de Raad evenmin dat het plaatsen van een discusprothese ten tijde in dit geding van belang - het tijdvak van 21 mei 2001 tot 12 februari 2002 - naar de stand van de internationale wetenschap voldoende was beproefd en deugdelijk bevonden. Voor wat betreft de endoscopische hernia-operatie overweegt de Raad het volgende. Voor de stelling van appellant dat een endoscopische hernia-operatie als een verstrekking in de zin van de Zfw moet worden aangemerkt omdat de endoscopische techniek als zodanig algemeen gangbaar is en wordt toegepast bij operaties van galblaas tot voetbalknie, ziet de Raad geen aanknopingspunten. De endoscopische operatie van een lumbale hernia is naar therapeutische aard, locatie van de aandoening en methode van uitvoering te beschouwen als een op zichzelf staande medische ingreep, waarvoor als zodanig het vereiste geldt dat deze in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. De Raad overweegt voorts dat uit de voorhanden zijnde gegevens niet blijkt dat de endoscopische hernia-operatie op lumbaal niveau ten tijde in geding naar de stand van de internationale wetenschap voldoende was beproefd en deugdelijk bevonden. Gelet op het voorgaande komt de Raad tot het oordeel dat de aangevraagde behandelingen ten tijde hier in geding niet konden worden aangemerkt als verstrekkingen in de zin van de Zfw, zodat de aanvraag terecht is afgewezen. Appellant kan evenmin aanspraak ontlenen aan het bepaalde in artikel 22, eerste lid, aanhef en onder c, van de Verordening (EEG) nr. 1408/71, omdat ingevolge het tweede lid van dat artikel de toestemming voor de gevraagde behandelingen mag worden geweigerd, indien er geen sprake is van een verstrekking als bedoeld in de Zfw. Het voorgaande betekent dat het bestreden besluit stand houdt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd. Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding. III. BESLISSING De Centrale Raad van Beroep, Recht doende: Bevestigt de aangevallen uitspraak. Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft, als voorzitter, en mr. R.M. van Male en mr. H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van R.C. Visser als griffier en uitgesproken in het openbaar op 25 januari 2006. (get.) M.I. ’t Hooft. (get.) R.C. Visser. MvK19016